Лист данных

Дилер (фирма) *

Торговый представитель (имя/фамилия) *

Эл. почта дилера *

Данные клиента

Название фирмы *

Улица *

Номер дома *

Почтовый индекс *

Город *

Страна *

Год основания

Номер в торговом реестре

Номер плательщика НДС

Номер налогоплательщика

Контактный сотрудник

Обращение *

г-н

г-жа

иначе

Имя *

Фамилия *

Место работы/должность *

Телефонный номер *

Мобильный номер

Факс

Эл. почта *

Ожидаемый объем в месяц *

Страхование

Решение путем предоплаты

Банковская гарантия

Перенятие ответственности

Срок платежа (дней) *

* = Поля, обязательные для заполнения